Điện tâm đồ Các khái niệm cơ bản (tiếp)

Tuy nhiên, có 2 trường hợp bệnh lý mà sự im lặng vĩnh viễn đó bị phá vỡ.
- Có một tổn thương thực thể hay cơ năng ngăn cản xung động từ cấu trúc trên dẫn truyền xuống cấu trúc dưới, thí dụ từ nút xoang xuống nút nhĩ thất. Như vậy, cấu trúc dưới ở đây là nút nhĩ thất, với tính tự động tự nhiên đứng thứ nhì của nó, sẽ hoàn thành được xung động rồi dẫn truyền nó xuống làm cho tim (tâm thất) đập với tần số cố hữu chậm hơn của nó, là 60c/ph. Rõ ràng là nó đã thoát khỏi sự kiềm chế của nút xoang và đứng ra nắm quyền chủ nhịp thay thế cho nút xoang, như thường xảy ra trong bệnh blốc nhĩ thất.
- Ngược lại cũng có khi có một tổn thương thực thể hay cơ năng gây ra kích thích mạnh tính tự động của một cấu trúc nào đó của tim, kể cả các tế bào vốn không có tính tự động, làm cho nó phát xung với một tần số rất cao, vượt xa tần số xoang và do đó nó đã làm “đảo chính” cướp quyền chủ nhịp của nút xoang và cũng gây ra nhiều loại loạn nhịp như ngoại tâm thu, cơn tim nhanh kịch phát vv..
3. SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TIM ĐỒ
Tim là một cơ rỗng, gồm 4 buồng dày mỏng không đều nhau, co bóp khác nhau.
Cấu trúc phức tạp đó làm cho dòng điện hoạt động của tim (khử cực và tái cực) cũng biến thiên phức tạp hơn ở một tế bào đơn giản như đã nói ở trên.
Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang toả ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cực trước: nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất. Sau đó nút nhĩ – thất Tawara tiếp nhận xung động truyền qua bó His xuống thất làm khử cực: lúc này thất đã đầy máu sẽ bóp mạnh đẩy máu ra ngoại biên. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình thường của hệ thống tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng làm cho dòng điện tim bao gồm hai phần: một nhĩ đồ, ghi lại dòng điện của nhĩ, đi trước, và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau.
Quy định mắc điện cực
Để thu được dòng điện tim, người ta đặt những điện cực (xem mục “cách mắc điện cực”) của máy ghi điện tim lên cơ thế. Tuỳ theo chỗ đặt các điện cực, hình dáng điện tim đồ sẽ khác nhau. Nhưng trong mấy ví dụ dưới đây, để cho thống nhất và đơn giản, chúng ta quy ước (Hình 6) đặt điện cực dương (B) ở bên trái quả tim, và điện cực âm (A) ở bên phải quả tim.
Như vậy (Hình 6).
Khi tim ở trạng thái nghỉ (tâm trương) không có dòng điện tim nào qua máy và bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đường thắng ngang, ta gọi đó là đường đồng điện (isoelectric line).
- Khi tim hoạt động (tâm thu) mà điện lực B thu được một điện thế dương tính tương đối so vối điện cực A thì bút sẽ vẽ lên giấy một làn sóng dương, nghĩa là ở mé trên đường đồng điện.
- Trái lại, khi điện cực A dương tính tương đối thì bút sẽ vẽ một làn sóng âm, nghĩa là ở mé dưới đường đồng điện.

Hình 6. Tim với hệ thần kinh tự động của nó Quy ước mắc điện cực và định nghĩa sóng âm, sóng dương
3.1. Nhĩ đồ
Như trên đã nói, xung động đi từ nút xoang (ở nhĩ phải) sẽ toả ra làm khử cực cơ nhĩ như hình các đợt sóng với hướng chung là từ trên xuống dưới và từ phải sang trái (Hình 7). Như vậy, vectơ khử cực nhĩ (nghĩa là vectơ biếu diễn dòng điện khử cực ở nhĩ) sẽ có hướng từ trên xuống dưới từ phải sang trái, làm với đường ngang một góc +49° (Hình 7) và còn gọi là trục điện nhĩ. Lúc này điện cực B sẽ dương tính tương đối và máy sẽ ghi được một làn sóng dương thấp, nhỏ, tầy đầu với thời gian khoảng 0,08s gọi là sóng P (Hình 7). Do đó, trục điện nhĩ lại còn có tên là trục sóng P, ký hiệu là AP hay ÂP (P Axis).
Khi nhĩ tái cực, nó có phát ra một dòng điện ghi lên máy bằng một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta (auricular T), nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS) với điện thế mạnh hơn nhiều nên trên điện tim đồ thông thường ta không nhìn thấy được sóng Ta nữa. Rút cục nhĩ đồ có nghĩa là sự hoạt động của nhĩ chỉ thể hiện lên điện tim đồ bằng một làn sóng đơn độc: sóng P.

Hình 7. Nhĩ đồ
a) Quá trình khử cực ở nhĩ; trục điện nhĩ;
b) Nhĩ đổ bình thường: sóng P;
c) Nhĩ đồ khi ghi chuyển đạo thực quản, chuyển đạo trong buồng tim hay đặt điện cực trực tiếp lên nhĩ (mổ tim, thực nghiệm).
3.2. Thất đồ
3.2.1. Khử cực
Ngay khi nhĩ còn đang khử cực thì xung động đã bắt vào nút nhĩ – thất rồi truyền qua thân và hai nhánh bó His xuống khử cực thất.
Việc khử cực này bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt phải vách này, tạo ra một vectơ khử cực đầu tiên hướng từ trái sang phải: điện cực A sẽ dương tính tương đối và máy sẽ ghi được một làn sóng âm nhỏ, nhọn, gọi là sóng Q (Hình 8a).
Sau đó, xung động truyền xuống và tiến hành khử cực đồng thời cả hai tâm thất theo hướng xuyên qua bề dày cơ tim, từ lớp dưới nội tâm mạc ra lớp dưới thượng tâm mạc. Lúc này vectơ khử cực hướng nhiều về bên trái hơn vì thất trái dày hơn và tim nằm nghiêng hướng trục giải phẫu về bên trái. Do đó, vectơ khử cực lúc này hướng từ phải sang trái; điện cực B lại dương tính tương đối và máy ghi được một làn sóng dương cao, nhọn, gọi là sóng R (Hình 8b).
Sau cùng, khử cực nốt vùng đáy thất lại hướng từ trái sang phải, tạo ra một vectơ hướng từ trái sang phải: máy ghi được một làn sóng âm, nhỏ, gọi là sóng S (Hình 8c).
Tóm lại, khử cực thất bao gồm ba làn sóng cao nhọn Q, R, S biến thiên phức tạp nên được gọi là phức bộ QRS (QRS complex). Vì nó có sức điện động tương đối lớn lại biến thiên nhanh trong một thời gian ngắn, chỉ khoảng 0,07s, nên còn được gọi là phức bộ nhanh, cần chú ý là trong phức bộ nhanh, sóng chính lớn nhất là sóng R.
Nếu ta đem tổng hợp ba vectơ khử cực Q, R, S, nói ở trên lại, ta sẽ được một vectơ khử cực trung bình có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái, làm với đường ngang một góc khoảng 58° (Hình 9), vectơ đó còn được gọi là trục điện trung bình của tim, hay gọi tắt là trục điện tim, trục QRS (QRS Axis), ký hiệu là AQRS hay ÂQRS.

Hình 8. Quá trình khử cực thất và sự hình thành phức bộ QRS
3.2.2. Tái cực
Thất khử cực xong, sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm không thể hiện trên điện tâm đồ bằng một làn sóng nào hết mà chỉ là một đoạn thẳng đồng điện gọi là đoạn ST. Sau đó đến thời kỳ tái cực nhanh (sóng T).
Tái cực nói chung có hướng đi xuyên qua cơ tim, từ lớp dưới thượng tâm mạc vào lớp dưới nội tâm mạc. sở dĩ tái cực đi ngược chiều với khử cực như vậy là vì nó tiến hành đúng lúc tim bóp với cường độ mạnh nhất, làm cho lớp cơ tim dưới nội tâm mạc bị lớp ngoài nén vào quá mạnh nên tái cực muộn đi.
Mặt khác, trái với khử cực, tái cực tiến hành từ vùng điện dương tối vùng điện âm.

Hình 9. Trục điện tim (ÂQRS) bình thường (khoảng 58°)
Do đó, tuy nó tiến hành ngược chiều với khử cực, nó vẫn có vectơ tái cực hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái (Hình 10) làm phát sinh một làn sóng dương thấp, tầy đầu, gọi là sóng T.
Nếu ta kẻ một đường thẳng đứng qua đỉnh sóng T lấy làm trục đối xứng thì ta sẽ thấy sóng T không đối xứng, mà có sườn lên thoai thoải hơn và sườn xuống dốc đứng hơn. Hơn nữa thời gian của nó rất dài làm hai chân của nó rất xa nhau nên nó còn được gọi là sóng chậm.

Hình 10. Quá trình tái cực và sự hình thành sóng T
(1)Người ta không đo thời gian của sóng T vì nó rất thay đổi, tuỳ từng người. Hơn nữa chỗ khởi điểm của nó tiếp với ST rất thoai thoải, khó đo
Vectơ tái cực như trên đã nói còn có tên là trục sóng T ký hiệu là AT hay ÂT. Nó thường ở bên trái ÂQRS khoảng 20°, nghĩa là làm với đường ngang một góc khoảng 38°.
Như vậy nó gần như cùng hướng với AQRS, do đó mà sóng T và hướng chính của phức bộ QRS đều dương; người ta bảo là T cùng hướng (hay cùng chiều) với QRS.
Liền ngay sau khi T kết thúc, có thể còn thấy một sóng chậm nhỏ gọi là sóng U. Người ta cho rằng sóng U là một giai đoạn muộn của tái cực (Hình 11).
Tóm lại, thất đồ có thể chia làm hai giai đoạn:
- Giai đoạn khử cực, bao gồm phức bộ QRS và còn được gọi là pha đầu (initial phase).
- Giai đoạn tái cực, bao gồm ST và T (và cả u nữa) và được gọi là pha cuối (terminal phase).
Thời gian toàn bộ của thất đồ, kể từ đầu sóng Q đến hết sóng T, được gọi là thời gian QT. Nó thể hiện thời kỳ tâm thu điện học của thất, bình thường dài khoảng 0,36s.
3.3. Truyền đạt nhĩ – thất
Như trên đã nói, khi sóng P kết thúc là hết nhĩ đồ, khi bắt đầu sóng Q là bắt đầu thất đồ. Nhưng nhìn vào điện tim đồ, ta thấy giữa P và Q có một khoảng ngắn đồng điện (gọi là khúc PQ) chứng tỏ rằng sau khi nhĩ khử cực xong rồi, xung động vẫn chưa truyền đạt xuống tới thất. Nhưng khúc PQ không thể đại diện cho thời gian truyền đạt từ nhĩ tới thất. Vì người ta biết rằng ngay khi nhĩ còn đang khử cực (nghĩa là còn đang ghi sóng P) thì xung động đã bắt vào nút nhĩ – thất và bắt đầu truyền đạt xuống phía thất rồi. Do đó, để đạt một mức chính xác cao hơn (tuy rằng không hoàn toàn đúng), người ta thường đo từ khỏi điếm sóng P đến khởi điểm sóng Q (hay khởi điếm sóng R trong trường hợp không có Q) tức khoảng PQ, và gọi đó là thời gian truyền đạt nhĩ – thất, bình thường dài từ 0,12s đến 0,20s.
Tóm lại: Điện tim đồ bình thường của mỗi nhát bóp tim (hay chu chuyển tim) gồm 6 làn sóng nối tiếp nhau mà người ta dùng 6 chữ cái liên tiếp để đặt tên là: P, Q, R, S, T, U trong đó người ta phân ra một nhĩ đồ: sóng P, một thất đồ: các sóng Q, R, S, T, U, với thời gian truyền đạt nhĩ – thất: khoảng PQ.
Với tần số tim bình thường, khoảng 75/min thì sau sóng T (hoặc sóng U), tim sẽ nghỉ đập khoảng 0,28s thể hiện bằng một khoảng thẳng đồng điện (Hình 11) rồi lại tiếp sang nhát bóp sau với một loạt sóng P, Q, R, S, T, U khác và cứ như thế tiếp diễn mãi. Thời gian nghỉ trên gọi là thời kỳ tầm trương toàn thể của tim.

Hình 11. Sự tiếp diễn của các sóng, khoảng và thời kỳ tâm thu và tâm trương trên điện tim đồ
4. CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG
4.1. Điện trường tim
Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện, vì thế dòng điện do tim phát ra được dẫn truyền đi khắp cơ thế, ra tới da, biến cơ thể thành một điện trường của tim. Nếu ta đặt hai điện cực lên bất cứ hai điểm nào đó có điện thế khác nhau của điện trường đó, ta sẽ thu được một dòng điện thể hiện hiệu thế giữa hai điểm đó và gọi là một chuyển đạo hay đạo trình (lead), nó hiện ra trên máy ghi bằng một đường cong điện tim đồ có một hình dạng nào đó tuỳ theo địa điếm đặt các điện cực. Đường thẳng nối hai địa điểm đặt điện cực trên cơ thể gọi là trục chuyển đạo.
4.2. Kỹ thuật đặt các điện cực và chuẩn bị bệnh nhân
Như trên đã nói, dòng điện tim có điện thế rất nhỏ, nên trong khi ghi điện tim đồ rất dễ bị ảnh hưởng bởi các dòng điện tạp như: dòng điện công nghiệp thắp đèn, chạy quạt, chạy máy X quang…có dây dẫn đi qua gần đó, các dòng điện phát sinh từ cơ và da bệnh nhân.
Muốn loại bỏ các dòng điện đó, cần chú ý đặt các dây “đất” nối giường bệnh nhân, máy ghi điện tim và các máy phụ cận ra vòi máy nước hay xuống đất. Ngay dây điện của máy điện tim cũng phải thật cách điện và nếu cần, phải bọc sắt, phải bảo bệnh nhân nằm thật yên lặng, thoải mái, các bắp thịt mềm mại, mắt nhắm. Nếu có nhiều dòng điện cảm ứng xung quanh thì nên bỏ các dụng cụ bằng kim khí trong người bệnh (như đồng hồ, dao) ra. Đối với trẻ em giẫy giụa hoặc bệnh nhân tinh thần quá kích động, run chân tay, phải cho thuốc an thần cho ngủ yên. Phòng ghi điện tim có nhiệt độ khoảng 20°c, không nên nóng quá (bệnh nhân ra mồ hôi) hay lạnh quá (bệnh nhân run rét).
Khi đặt điện cực lên da, nên cho đệm giữa điện cực và da một miếng gạc dẫn điện tốt (thí dụ có thấm nước muôi) nhưng nếu da chỗ đó bẩn, ghét hay nhờn mỡ thì phải tẩy bằng ête trước khi đặt điện cực lên, nhưng nhổ tránh làm xây sát da, gây sai số về điện trở da và cũng nên chọn chỗ thịt mềm mà đặt điện cực, chớ đặt lên xương.
Điện cực là những mảnh kim khí tráng bạc hay thiếc rộng từ 2 đến 4 cm, loại nhỏ dùng đặt ở vùng trước tim (vì cần vị trí chính xác), loại lớn đặt ở các chi. Lại có loại điện cực kim cắm hắn vào dưới da bệnh nhân, thường dùng khi muốn loại bỏ những dòng điện tạp và điện trở da (như khi tiến hành phẫu thuật tim hay làm thực nghiệm trên súc vật).
Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, người ta thường đặt điện cực ỏ các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim. Theo quy ước quốc tế, các điện cực hoặc dây nối vào các điện cực đó sẽ dùng:
- Màu đỏ khi đặt ở tay phải.
- Màu vàng khi đặt ở tay trái.
- Màu lục (xanh lá cây) khi đặt ở chân trái.
Ngoài ra người ta còn dùng màu đen cho điện cực chống điện tạp (dây đất) đặt ở chân phải (Hình 13) và các màu xanh da trời, nâu, tím… cho các điện cực lồng ngực.
5. CÁCH ĐẶT CÁC CHUYỂN ĐẠO
Với một điện trường tim như trên, ta nên đặt các điện cực, thu lấy các chuyển đạo như thế nào để có thể nghiên cứu dòng điện tim bình thường và bệnh lý một cách có ích nhất.
Cho đến nay người ta cho rằng, ở đại đa số các ca, nên đặt điện cực theo 12 cách, thu lấy “12 chuyển đạo thông dụng”, bao gồm 3 chuyển đạo mẫu, 3 chuyển đạo đơn cực các chí và 6 chuyển đạo trước tim. Ở mỗi chuyển đạo sẽ có một hình dạng sóng điện tim đồ khác nhau, cũng như hình ảnh ta nhìn thấy được khi đứng ở 12 góc độ khác nhau xung quanh một vật có hình dạng gồ ghề, phức tạp.
5.1. Các chuyển đạo mẫu
Các chuyển đạo mẫu (Standard) là những chuyển đạo được nghiên cứu sớm nhất ngay từ thời Einthoven, chúng còn được gọi là các chuyển đạo lưỡng các chi (bipolar limb leads) hay chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên (bipolar peripheral leads) vì cả hai điện cực của chúng đều là những điện cực thăm dò, được đặt như sau:
1. Điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ỏ cổ tay trái, gọi đó là chuyển đạo I, viết tắt là D1 (Hình 12).
Điện cực đặt ở cổ tay chỉ là cốt để dễ buộc, thực ra nó phản ánh điện thế ở vai phải và vai trái (trong điện trường tim) là những chỗ khó gắn điện cực, còn hai cánh tay chỉ làm nhiệm vụ hai dây dẫn điện. Do đó trục chuyển đạo sẽ là một đường thang nối từ vai phải (R) sang vai trái (L) (Hình 13).

Hình 12. Sơ đổ mắc các chuyển đạo mẫu. Điện cực đặt ở chân phải là dây nối đất để chống ảnh hưởng tạp
Theo cách mắc như trên, khi điện cực tay trái dương tính tương đối thì máy điện tim đồ sẽ ghi một làn sóng dương, còn khi điện cực tay phải dương tính tương đôi thì máy sẽ ghi một làn sóng âm. Với điều kiện như thế ta gọi chiều dương của trục chuyển đạo là chiều từ vai phải sang vai trái (từ R đến L trong hình 13).
2. Điện cực âm đặt ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân trái, gọi đó là chuyển đạo 2, viết tắt là D2. Như thế trục chuyển đạo ở đây sẽ là một đường thẳng đi từ vai phải (R) xuống gốc chân trái (F) và chiều dương là chiều từ R đến F.

Hình 13. Tam giác Einthoven
3. Điên cực âm đặt ở tay trái và điện cực dương ở chân trái, gọi đó là chuyển đạo 3, viết tắt là D3. Như thế, trục chuyển đạo sẽ là đường thẳng LF và chiều dương là chiều từ L đến F.
Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1 D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 60° gọi là “tam giác Einthoven”.
5.2. Các chuyển đạo đơn cực các chi
Như trên đã thấy, các chuyển đạo mẫu đều có hai điện cực thăm dò để ghi hiệu thế giữa hai điểm của điện trường tim. Nhưng khi muốn nghiên cứu điện thế riêng biệt của một điểm thì ta phải biến một điện cực thành ra trung tính. Muốn như vậy, người ta nối điện cực đó (điện cực âm) ra một cực trung tâm gọi tắt là CT (central terminal) có điện thế bằng 0 (trung tính), vì nó là tâm của một mạng điện hình sao mắc vào ba đỉnh của tam giác Einthoven (Wilson). Còn điện cực thăm dò còn lại (điện cực dương) thì đem đặt lên vùng cần thăm dò: ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cực (một cực).
Khi điện cực thăm dò này được đặt ở một chi thì ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cực chi (unipolar limb lead). Thông thường người ta đặt nó ở ba vị trí như sau:
- Cổ tay phải: Ta được chuyển đạo VR (V: Voltage: điện thế, R: Right: bên phải) (Hình 14), nó thu được điện thế ở mé bên phải và đáy tim, và từ đáy tim mà “nhìn” thẳng được vào buồng hai tâm thất. Trục chuyển đạo của nó là đường thẳng nối tâm điểm (0) ra vai phải (R).
- Cổ tay trái: Ta được chuyển đạo VL (L: Left: bên trái), nó nghiên cứu điện thế về phía thất trái. Trục chuyển đạo ở đây là đường thẳng OL.
- Cổ chân trái: Ta được chuyển đạo VF (F: Foot: chân), nó là chuyển đạo độc nhất “nhìn” thấy được thành sau dưới đáy tim. Trục chuyển đạo là đường thẳng OF.

Hình 14. Cách đấu cực trung tâm CT và mắc một chuyển đạo đơn cực chi (ở đây là VR)
Năm 1947, Goldberger đem cải tiến ba chuyển đạo trên bằng cách cắt bỏ cánh sao nối với chi có đặt điện cực thăm dò, làm cho các sóng điện tim của các chuyển đạo đó tăng biên độ lên gấp rưỡi mà vẫn giữ được hình dạng như cũ: người ta gọi đó là những chuyển đạo đơn cực các chi tăng thêm, ký hiệu là aVL, aVF (a=augmented = tăng thêm) (Hình 15) ngày nay được thông dụng hơn các chuyển đạo VR, VL, VF.
Nhìn chung, các trục chuyển đạo (OR, OL, OF) của các chuyển đạo đơn cực các chi chính là ba đường phân giác trong của tam giác Einthoven.
Tất cả 6 chuyển đạo D1; D2, D3, aVR, aVL, aVF được gọi chung là các chuyển đạo ngoại biên vì đều có điện cực thăm dò đặt ỏ các chi. Chúng hỗ trợ cho nhau “dò xét” các rối loạn của dòng điện tim thể hiện ở bốn phía xung quanh quả tim trên mặt phẳng chắn (Frontal planel). Nhưng còn các rối loạn của dòng điện tim chỉ thể hiện rõ ở mặt trước tim chẳng hạn thì các chuyển đạo đó bất lực. Do đó, người ta phải ghi thêm “các chuyển đạo trước tim” (precordial leads) bằng cách đặt điện cực như dưới đây.

Hình 15. Sơ đổ mắc các chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm
5.3. Các chuyển đạo trước tim
Người ta thường ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim (viết tắt là CĐTT) thông dụng nhất, ký hiệu băng chữ V (voltage) kèm theo các chữ số từ 1 đến 6. Đó là những chuyển đạo đơn cực, có một điện cực trung tính nối vào cực trung tâm (CT) và một điện cực thăm dò, được đặt lân lượt trên 6 điểm ở vùng trước tim (Hình 16).

Hình 16. Vị trí đặt điện cực thăm dò của 6 chuyển đạo trước tim thông dụng (V1 đến V6).
V1: Khoang liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức
V2: Khoang liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức
V3: Điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4
V4: Giao điểm của đường dọc đi qua điểm giữa xương đòn trái và đường ngang đi qua mỏm tim (hay nếu không xác định được vị trí mỏm tim thì lấy khoang liên sườn 5 trái)